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SOCIEDAD DE HIPERTENSION Y RIESGO VASCULAR DE LES ILLES BALEARS
 

 
DOMICILIACIÓN BANCARIA/ AFILIACIÓN
 

 

 
Sr. Director:
 
Nombre y Apellidos:............................................................................................

 
Dirección:......................... .................................................................num...........

 
Población:............................................D.P.:............. Tlf :.....................................

 
Le ruego autorice el cargo del recibo anual de 3
euros que presente la SOCIEDAD DE HIPERTENSION Y RIESGO VASCULAR DE LES ILLES BALEARS  (SOHIB) en mi

 
CTA / LIBRETA DE AHORROS Nº:......................................................................

 
BANCO/CAJA:.................................................SUCURSAL:..................................
 
DOMICILIO:........................................................POBLACIÓN:.............................

 
COD. POSTAL:...............

 
               
              Atentamente

 

 
                                   

 
                               
                                      Fdo.:       
                                      Fecha y Firma